Man of vrouw in witte jas fraudeert niet!

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmail

Door Maarten Uri (ook verschenen in Krammer nieuwsbrief ‘Facts&Ringen’ juli 2014

arts masker

Dat sommige reizigers proberen een stukje van de reissom terug te verdienen via de reisverzekering, of gebouweigenaren soms ‘uit de brand’ proberen te komen via de brandverzekering, is al tientallen jaren bekend. Maar de dokter? Nee, de man of vrouw in de witte jas is onkreukbaar en declareert geen cent te veel. Dachten we. Inmiddels weten we beter, ook in de zorgsector komt regelmatig fraude voor. Zorgverzekeraars wapenen zich om dit te voorkomen en op te sporen. Mede dankzij de inzet van Facts! voor registratie, workflow management en het generen van managementinformatie, wordt fraudebestrijding in de zorg efficiënter en effectiever.

Renate Wijnands is manager Speciale Zaken bij Achmea Zorg. Wijnands: “een jaar of 11 geleden was ik één van de eerste fraudespecialisten bij Achmea Zorg. We moesten toen eerst ons bestaansrecht bewijzen door aan te tonen dat fraudebestrijding een noodzakelijke bezigheid was. Dat bleek geen probleem te zijn. Een snelle inventarisatie leverde een grote stapel signalen van mogelijke fraude op. We konden dus meteen volop aan de slag. Inmiddels is mijn afdeling 24 personen groot en werken we voor de hele Achmea zorgdivisie. Iedere maand ontvangen we tussen de 100 en 150 signalen van mogelijke fraude met basisverzekering, aanvullende verzekering of AWBZ (vooral PGB). Zo’n 80% daarvan blijkt na onderzoek gelukkig geen fraude te zijn. Vaak is sprake van een administratieve vergissing. Maar bij zo’n 20% is wél sprake van  onregelmatigheden en dat kan om miljoenen gaan. Soms hebben we te maken met een verzekerde, maar meestal is het de zorgverlener die bijvoorbeeld dure behandelingen declareert terwijl een goedkope, andere of geen behandeling is uitgevoerd. Wat we ook nogal eens zien is dat tijd gedeclareerd wordt voor het maken van medicijnen terwijl deze in werkelijkheid bij de groothandel zijn besteld. Door goed te registreren en te analyseren ontdekken we veel manieren om meer te declareren dan is toegestaan”.

Informatie aan toezichthouder en overheid
Indien optimaal gebruikt, is Facts! niet alleen de bron voor interne beleidsvorming, maar levert het ook informatie die extern van grote waarde is. Bijvoorbeeld voor de toezichthouder en de overheid. Wijnands: ‘Denk bijvoorbeeld aan de PGB fraude. We zien dat dit regelmatig voorkomt en rapporteren daarover via de koepelorganisatie ZN aan het Verzamelpunt Zorgfraude [1]zodat gezamenlijk actie kan worden ondernomen. Een gesignaleerd probleem is bijvoorbeeld het terugvorderen van te veel betaalde PGB’s. De fraude wordt veelal gepleegd door een intermediair. Echter juridisch gezien moeten we het geld terughalen bij de houder van de PGB en moet deze de intermediair aanpakken. Maar de houder heeft vaak geen idee van wat er gebeurt met zijn PGB en heeft niets te maken met de fraude. Hij kan het meestal ook niet betalen en zou dan een juridische strijd aan moeten gaan met de intermediair. Dat is een ongewenste situatie waar we graag samen met de overheid wat aan willen doen. Door de informatie die wij leveren aan de koepelorganisatie kunnen dit soort zaken tijdig worden gesignaleerd en worden gedeeld met de instantie die hiervoor verantwoordelijk is.”

 

 

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmail

VOG voor zorgbestuurders?

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmail

VanRijnSchippersZorgbestuurders worden verplicht om bij hun aanstelling een Verklaring omtrent het gedrag (VOG) te overleggen. Minister Schippers en Staatssecretaris van Rijn van VWS kondigden dit aan in hun plannen voor ‘goed bestuur in de zorg’. De Raad van Toezicht van een instelling krijgt de plicht om zich te ‘verge-wissen’ van de goede kwaliteit van een bestuurder.

Goede kwaliteit van bestuurders, niet alleen in de zorg, maar ook in bijvoorbeeld het onderwijs of andere publieke instellingen is natuurlijk essentieel. Je kunt je alleen afvragen of het verplicht stellen van een VOG niet leidt tot de ‘schijn’ van goed bestuurderschap. Een VOG heeft namelijk alleen betrekking op het justitiële verleden. Dat is op zich prima, want wie veroordeeld is  wegens diefstal of – erger – mishandeling of misbruik, hoort niet in het bestuur van een instelling. Een VOG zegt echter niets over iemands bestuurlijke verleden. Bestuurlijke missers met grote consequenties voor een instelling worden niet geregistreerd en worden vaak ook binnenskamers gehouden. Hooguit kom je soms iets tegen als je de juiste relaties hebt of als er media-aandacht is geweest.

In heel wat bedrijfstakken gaat men inmiddels een flinke stap verder in de pre-employmentscreening dan alleen de VOG of traditionele werkgeversreferentie. Bij sleutelfuncties wordt soms diepgaand achtergrondonderzoek gedaan door een gespecialiseerd bureau. In bijvoorbeeld de Transport en Logistiek sector bestaat een onderling systeem van waarschuwen tegen malafide personeel: het Waarschuwingsregister Logistieke Sector. Dit – door het College Bescherming Persoonsgegevens – erkende systeem, wordt door Krammer beheerd en gaat een stap verder dan de VOG. Medewerkers die wegens fraude of criminaliteit zijn ontslagen en tegen wie aangifte is gedaan, kunnen worden geregistreerd. Hierdoor kunnen andere werkgevers weten dat er iets aan de hand is terwijl er nog geen justitiële veroordeling en ook (nog) geen negatieve VOG is.

Natuurlijk kun je niet zomaar iedereen die wel eens een fout heeft gemaakt registreren en daarmee belemmeringen in de weg leggen om in zijn of haar sector verder te kunnen. Aan de andere kant, wanneer bestuurders een organisatie of instelling ernstig in de problemen hebben gebracht kan dat een reden zijn – naar het voorbeeld van het Waarschuwingsregister Logistieke sector – een beschermend systeem te hebben waarmee beter afgewogen besluit genomen kan worden over het al dan niet aanstellen van een bestuurder.

Gepubliceerd in Krammer Nieuwsbrief oktober 2013

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmail