Man of vrouw in witte jas fraudeert niet!

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmail

Door Maarten Uri (ook verschenen in Krammer nieuwsbrief ‘Facts&Ringen’ juli 2014

arts masker

Dat sommige reizigers proberen een stukje van de reissom terug te verdienen via de reisverzekering, of gebouweigenaren soms ‘uit de brand’ proberen te komen via de brandverzekering, is al tientallen jaren bekend. Maar de dokter? Nee, de man of vrouw in de witte jas is onkreukbaar en declareert geen cent te veel. Dachten we. Inmiddels weten we beter, ook in de zorgsector komt regelmatig fraude voor. Zorgverzekeraars wapenen zich om dit te voorkomen en op te sporen. Mede dankzij de inzet van Facts! voor registratie, workflow management en het generen van managementinformatie, wordt fraudebestrijding in de zorg efficiënter en effectiever.

Renate Wijnands is manager Speciale Zaken bij Achmea Zorg. Wijnands: “een jaar of 11 geleden was ik één van de eerste fraudespecialisten bij Achmea Zorg. We moesten toen eerst ons bestaansrecht bewijzen door aan te tonen dat fraudebestrijding een noodzakelijke bezigheid was. Dat bleek geen probleem te zijn. Een snelle inventarisatie leverde een grote stapel signalen van mogelijke fraude op. We konden dus meteen volop aan de slag. Inmiddels is mijn afdeling 24 personen groot en werken we voor de hele Achmea zorgdivisie. Iedere maand ontvangen we tussen de 100 en 150 signalen van mogelijke fraude met basisverzekering, aanvullende verzekering of AWBZ (vooral PGB). Zo’n 80% daarvan blijkt na onderzoek gelukkig geen fraude te zijn. Vaak is sprake van een administratieve vergissing. Maar bij zo’n 20% is wél sprake van  onregelmatigheden en dat kan om miljoenen gaan. Soms hebben we te maken met een verzekerde, maar meestal is het de zorgverlener die bijvoorbeeld dure behandelingen declareert terwijl een goedkope, andere of geen behandeling is uitgevoerd. Wat we ook nogal eens zien is dat tijd gedeclareerd wordt voor het maken van medicijnen terwijl deze in werkelijkheid bij de groothandel zijn besteld. Door goed te registreren en te analyseren ontdekken we veel manieren om meer te declareren dan is toegestaan”.

Informatie aan toezichthouder en overheid
Indien optimaal gebruikt, is Facts! niet alleen de bron voor interne beleidsvorming, maar levert het ook informatie die extern van grote waarde is. Bijvoorbeeld voor de toezichthouder en de overheid. Wijnands: ‘Denk bijvoorbeeld aan de PGB fraude. We zien dat dit regelmatig voorkomt en rapporteren daarover via de koepelorganisatie ZN aan het Verzamelpunt Zorgfraude [1]zodat gezamenlijk actie kan worden ondernomen. Een gesignaleerd probleem is bijvoorbeeld het terugvorderen van te veel betaalde PGB’s. De fraude wordt veelal gepleegd door een intermediair. Echter juridisch gezien moeten we het geld terughalen bij de houder van de PGB en moet deze de intermediair aanpakken. Maar de houder heeft vaak geen idee van wat er gebeurt met zijn PGB en heeft niets te maken met de fraude. Hij kan het meestal ook niet betalen en zou dan een juridische strijd aan moeten gaan met de intermediair. Dat is een ongewenste situatie waar we graag samen met de overheid wat aan willen doen. Door de informatie die wij leveren aan de koepelorganisatie kunnen dit soort zaken tijdig worden gesignaleerd en worden gedeeld met de instantie die hiervoor verantwoordelijk is.”

 

 

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmail

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *