Samen in actie tegen onjuiste zorgdeclaraties

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmail

logofactsfacts  ONVZ en ASR
auteur Maarten Uri, ook verschenen in Nieusbrief ‘Facts! & Ringen

Met enige regelmaat ontstaat er publieke verontwaardiging over (veel) te hoge declaraties van zorgaanbieders. Er verschijnen dan berichten in de media over het declareren van behandelingen die in werkelijkheid niet hebben plaatsgevonden of over het meer rekenen voor prestaties dan op basis van de geleverde zorg terecht is. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de politiek zijn er terecht scherp op, want het gaat om vele miljoenen Euro’s zorgpremies. In 2012 ontving de NZa circa 1000 meldingen van misstanden in de zorg. In de eerste helft van 2013 waren dat er al bijna 1200. De PVV heeft enige tijd een meldpunt ‘fraude in de zorg’ in de lucht gehad en zegt daarop in korte tijd zo’n 600 meldingen te hebben ontvangen. Voor de zorgverzekeraars heeft het tegengaan van onjuist declareren hoge prioriteit. ONVZ en ASR,  beide kleinere landelijk opererende zorgverzekeraars, hebben elkaar daarbij gevonden in een bijzondere samenwerking waarbij ook Facts! een belangrijke rol speelt.

Bij ONVZ en ASR verzekeringen zijn Jeroen Hanter respectievelijk Marcel van Dijk mede verantwoordelijk voor de controle op rechtmatigheid van declaraties en de doelmatigheid van de zorg. Van Dijk: “We proberen daarbij zo goed mogelijk na te gaan of wat op de declaratie staat ook daadwerkelijk is geleverd en of die behandeling het meest was aangewezen, gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Wanneer daarbij de declaraties van bepaalde zorgaanbieders opvallen, bijvoorbeeld omdat ze niet aansluiten bij onze eigen informatie of uit de pas lopen ten opzichte van ‘gemiddelden’, dan kan een ‘materiële controle’ volgen. Dan nemen we de betreffende zorgaanbieder nader onder de loep. Hert beoordelen van de doelmatigheid vindt dan plaats onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur”.

Ondoorzichtige declaraties
Hanter: “Sinds de invoering van de basisverzekering zijn de controles uitgebreid en aangescherpt. Dat komt omdat nu vooral elektronisch wordt gedeclareerd, zonder dat de verzekerde zelf er tussen zit. Voorheen was dit een goede zeef en kwamen inconsistenties in de declaraties eerder aan het licht. Dat is nu veel moeilijker, zelfs als de verzekerde de declaratie wel ziet. Dat komt door het gebruik van allerlei codes voor handelingen en/of onderzoek. Ook kan de lange tijd die soms tussen de behandeling en het afrekenen zit, het beoordelen lastig maken. Declaraties zijn voor veel cliënten behoorlijk ondoorzichtig geworden”. Van Dijk: “Ook voor de zorgverleners zelf is het trouwens vaak moeilijk. Je denkt bij te hoge declaraties vaak aan opzet. Soms is dat ook zo; dan onderzoeken we het grondig en eventueel worden passende maatregelen genomen. Maar het komt ook regelmatig voor dat declaraties onjuist zijn omdat het systeem zo ingewikkeld is en zorgverleners niet precies op de hoogte zijn van wat wel en wat niet gedeclareerd kan worden. We proberen ze dan te helpen en blijven de declaraties monitoren”.

Planmatige controle
Een groot deel van de materiële controle vindt planmatig plaats. Als we bijvoorbeeld hoge schadelast hebben op fysiotherapie, dan zal dit leiden tot aan aantal gerichte controles op deze zorgsoort”. Per zorgsoort worden dan steekproefsgewijs controles uitgevoerd bij zorgverleners. Soms leiden verzamelde signalen over mogelijk onjuiste declaraties tot een ad-hoc controle. Hanter: ”Alle controles vinden plaats volgens een protocol dat is afgeleid van de zorgverzekeringswet. Dat is noodzakelijk, want we hebben natuurlijk te maken met privacygevoelige informatie. Het protocol schrijft ook voor dat elke zorgverzekeraar jaarlijks op basis van een risicoanalyse een plan van aanpak moet maken van de te controleren zorgsoorten. In deze risicoanalyse worden naast signalen uit het veld ook de signalen uit de eigen organisatie meegenomen.

Van Dijk: “De materiële controle begint met het opvragen van onderliggende informatie. Om een voorbeeld te noemen: de recepten van een apotheek. Die ontvangen we niet bij de afrekening, maar moeten natuurlijk wel de basis zijn van de verstrekking en de declaratie. Zo hebben we een flink aantal risico’s in kaart gebracht waarop het – zoals met het ontbrekende recept – fout kan gaan. Een ander voorbeeld is de meniscusoperatie: daarbij heb je de eenvoudige en de complexe variant. Het risico is dat wanneer er sprake is van een eenvoudig meniscusprobleem, de complexe variant wordt gedeclareerd. Dat bekijken we dus tijdens materiële controles”.

Informatie van derden en uitwisseling
Om efficiënt en doelgericht de materiële controles te kunnen uitvoeren is niet alleen de informatie van de verzekeraar zelf van belang, maar ook de informatie van derden. Hanter: “Dat is waar ONVZ en ASR elkaar hebben gevonden. We wilden allebei een betere methode hebben voor het vastleggen, ordenen, toegankelijk maken en uitwisselen van informatie van derden. We hebben het dan in de eerste plaats over informatie van verzekerden zelf, maar ook van zorgverleners, collega zorgverzekeraars, toezichthouders en anderen. We willen het graag weten als meer mensen bijzonderheden is opgevallen aan bepaalde zorgverleners. Maar die informatie moet dan wel bij elkaar komen om er iets mee te kunnen doen”.

Online meldingsformulier
ONVZ en ASR gebruiken beide Facts! als incidentregistratiesysteem. Om die reden is Krammer betrokken bij de samenwerking. De Facts! applicaties van ONVZ en ASR zijn zodanig aangepast dat nu alle signalen van vermoedelijk onjuiste declaraties kunnen worden opgenomen, gewogen op prioriteit, geclusterd, gevolgd en gedeeld. Van Dijk: “Daarnaast hebben we met Krammer een meldingsformulier ontwikkeld. Deze is beschikbaar voor medewerkers en binnenkort ook voor verzekerden, via de websites van de ASR labels Amersfoortse en Ditzo. Dus wanneer een verzekerde iets opvalt aan declaraties van zorgverleners kan hij dit gemakkelijk doorgeven. Het ingevulde formulier komt rechtstreeks terecht in Facts! en omdat de informatie in het formulier doordacht en gestructureerd is opgebouwd, komt het ook automatisch terecht bij de juiste personen voor de beoordeling en de follow-up”. Hanter: “ONVZ gebruikt dit meldingsformulier ook. Signalen van mogelijk onjuiste declaraties komen vaak binnen bij ons Service Center. De medewerkers gebruiken het formulier, waardoor het ook direct in Facts! terecht komt en efficiënt wordt verwerkt. Wij vinden dit echt belangrijk, het werkt goed en we hebben intussen een groot aantal signalen geregistreerd en kunnen daarop adequaat reageren”.

Informatie delen
ONVZ en ASR werkten niet alleen samen bij de ontwikkeling van dit systeem, maar gebruiken het ook gezamenlijk. Hanter: “Het kan zijn dat verschillende verzekeraars beschikken over signalen met betrekking tot dezelfde zorgverlener. Apart leiden die misschien niet tot actie, maar samen zijn deze extra waardevol en mogelijk wel aanleiding om door te pakken. Facts! maakt dit nu mogelijk. Mede dankzij het speciale meldingsformulier ontvangen we veel bruikbare informatie die we via de Facts! applicatie kunnen bewerken en met elkaar delen. Het zou heel goed zijn als andere verzekeraars ook aanhaken zodat we gezamenlijk krachtiger kunnen optreden tegen onjuiste declaraties en dus de schadelast kunnen beperken, want het gaat om vele miljoenen aan premies van verzekerden en wij zijn verantwoordelijke voor goed beheer daarvan.”

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmail

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *